Ce formulaire de consentement autorise les thérapeutes de la Clinique Altermed qui sont impliqués dans
mon dossier à partager entre eux tous les renseignements jugés nécessaires à l'avancement de ma
thérapie, en accord avec le code d'éthique des associations et ordres professionnels concernés.

Ce partage vise à répondre à la mission d'interdisciplinarité de la clinique et de ses thérapeutes.

Cette autorisation est valable en date de la signature du document et peut être révoquée en tout temps à
ma demande.